Лечение доброкачественных опухолей нижней челюсти у детей методом реплантации кости, обработанной низкими температурами
Подписаться на раздел|
Шевчук А.И., Телятников А.Л., Веселов Е.Е., Хохолков В.Л. МУЗ ГДКБ №5, г. Красноярск, отделение челюстно-лицевой хирургии. Актуальность темы: в настоящее время основным методам лечения некоторых доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижний челюсти (амелобластомы, остеобластокластомы, фиброзной дисплазии и др.) является резекция пораженного участка кости с одномоментным замещением образовавшегося дефекта костным трансплантатом. Для замещения дефекта нижней челюсти обычно используют аутогенный или аллогенный костный трансплантат. Использование аутогенной кости, как правило, связано с дополнительной травмой для больного и сложностью подбора необходимого по форме и размерам костного трансплантата, что особенно затруднено при устранении больших дефектов нижней челюсти, особенно в детском возрасте. Аллопластика часто сопровождается различными осложнениями, которые во многом связаны с иммунологическим конфликтом к донорской кости, требует организации сети тканевых банков, дорогостоящего оборудования. Все это указывает на необходимость использования других, более физиологических методов устранения костных дефектов нижней челюсти, образовавшихся после удаления ее доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. Интерес в этом плане представляет метод реплантации пораженного сегмента кости после его резекции и специальной обработки, обеспечивающей гибель опухолевых клеток и сохранение необходимых остеопластических свойств. Некоторые авторы рекомендуют для этих целей использовать высокие температуры, и в частности, кипячение реплантата в физиологическом растворе. Однако этот метод имеет ряд существенных недостатков. Кипячение резецированного сегмента кости сопровождается не только гибелью опухолевых клеток, но и выраженным снижением ее биопластических свойств, что после пересадки ее приводит к медленному, нередко неполноценному течению репаративных процессов и образованию ложного сустава или дефекта кости. Вываренная кость становится хрупкой, что затрудняет соединение ее с фрагментами нижней челюсти, особенно в тех случаях, когда наблюдается истончение ее, возможен перелом реплантата в послеоперационном периоде. Сысолятин П.Г., Сысолятин С.П., Пушкарев В. П., Гюнтер В. Е., Макарова Ж. М. 1984). Другим интересным направлением является метод обработки реплантата низкими температурами, т.е. замораживанием, которое по данным ряда авторов приводит к девитализации опухолевых клеток и сохранению остеопластических свойств костной ткани (Сысолятин П.Г., Савельев В.И., Железный П.А., Сысолятин С.П.1993). Имеющиеся единичные исследования в этом направлении относятся к реплантации сегментов нижней челюсти при хирургическом лечении злокачественных опухолей полости рта и ротоглотки, основаны на отдельных клинических наблюдениях. Проведенный нами анализ применяемых методик лечения доброкачественных опухолей в различных клиниках показывает на недостаточную распространенность данного способа лечения. Цель: усовершенствовать методику лечения доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти путем ее резекции, экстракорпорального охлаждения уделенного сегмента кости и его реплантации. Для достижения поставленной цели определены следующие задачи: - определить показания и противопоказания к реплантации резецированного сегмента кости, подвергнутого экстракорпоральному замораживанию, при лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти. - разработать технологию обработки и подготовки резецированного сегмента нижней челюсти, пораженного патологическим процессом, для использования его в качестве реплантата. - оценить клинически эффективность реплантации кости предложенным методом и разработать для лечебных учреждений практические рекомендации. Материалы и методы исследования: за период 2004 - 2008 гг. под нашим наблюдением находились 4 больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями, которым была произведена резекция пораженного сегмента кости с одномоментным замещением образовавшегося дефекта сегментом кости после его экстракорпорального замораживания и специальной обработки. Всем больным в предоперационном периоде было проведена компьютерная томография нижней челюсти, для определения локализации поражения и определения объема резецируемой кости. Всем больным была проведена биопсия опухолей для уточнения диагноза. Наиболее часто резекция нижней челюсти и реплантация кости производились по поводу остеобластокластомы (3 больных), у 1 - фиброзной дисплазии. Диагноз был подтвержден гистологически. Возраст оперированных больных составил от 1 до 12 лет. У всех больных произведена субпериостальная резекция нижней челюсти. По классификации Б.Л. Павлова (1974) у 3 из них образовались концевые дефекты, у 1 - бокового отдела тела нижней челюсти. Хирургическое лечение доброкачественных опухолей и опухолевидных образований включало: резекцию пораженного сегмента кости, оценку сохранения им необходимых механических свойств, механическую обработку (экскохлеацию опухоли, удаление мягких тканей, зубов, моделирование кости до необходимой формы); замораживание в жидком азоте в течение 10 минут. Полостные дефекты, которые сформировались после экскохлеации опухоли в реплантате, были запломбированы препаратом «Bio Oss». Для препятствия сообщения утотрансплантата с полостью рта, слизистая последней ушивалась наглухо, вертикальным матрасным швом, после разобщения слизистой и запломбированных участков трансплантата резорбируемой мембраной «Bio-Gide». У 1 больного фиксация реплантата с фрагментами нижней челюсти производилась проволочными швами, у 3 - титановыми минипластинками. Межчелюстная иммобилизация, учитывая возраст, технически была возможна у 1 больного. Результаты исследования: наши результаты подтверждают многочисленные исследования о целесообразности применения сверхнизких температур в качестве разрушающего фактора опухолевых клеток. Девитализирующее действие замораживания тканей в жидком азоте с последующим медленным оттаиванием связано не только с кристаллизацией и рекристаллизацией воды, повышением растворенных в цитоплазме электролитов и другими сложными физико-химическими изменениями, но и дополнительным отрицательным воздействием, которое обусловлено полным прекращением микроциркуляции в удаленном участке ткани, и в частности, нижней челюсти, подвергающейся экстракорпоральному замораживанию (Биллур Р.К. 1995). Об этом убедительно свидетельствуют и наши клинические наблюдения. Так, ни у одного из наблюдаемых больных в отдаленные сроки после операции не было отмечено рецидива опухоли, причем у 1 больного отдаленные сроки наблюдения после операции составили 5 лет. Клинические и рентгенологические исследования, прослеженные в динамике, выявили высокие остеопластические свойства реплантата челюсти, подвергнутого замораживанию.. У всех больных наступило полное сращение его с фрагментами нижней челюсти и последующее формирование костного регенерата по форме соответствующего нижнечелюстной кости. Способность реплантата после низкотемпературной обработки вызывать активное стимулирование остеогенных структур делает этот метод методом выбора при лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти и полностью подтверждает данные некоторых исследователей, показавших в эксперименте на животных высокие остеопластические свойства замороженной аутокости, реплантированной на свое место (Сысолятин П. Г., Железный П. А., Вольфовский В. З., Сысолятин С. П. 1994). При реплантации кости кроме ее низкотемпературной обработки мы придаем большое значение еще ряду факторов, которые оказывают существенное влияние на исход пересадки, и в частности - выбору пластического материала для замещения костной полости в реплантате, образовавшейся посте зкскохлеации опухоли и достижению эффекта направленной тканевой регенерации в трасплантате. Как известно, полостные дефекты, нередко больших размеров, формируются при механической обработке сегмента нижней челюсти, удаленного по поводу амелобластомы, остеобластокластмы, миксомы и некоторых других опухолей, сопровождающихся деструктивными процессами. В наших наблюдениях для этих целей мы использовали, деминерализованную аллогенную компактную костную ткань «Bio-Oss» являющийся неорганической матрицей из бычьей кости, из которой удалены практически все органические компоненты. Его система взаимосвязанных макро- и микропор формирует структуру, напоминающую губчатое вещество кости. Это способствует реваскуляризации материала: через 6 мес. в микропространствах определяются мелкие капилляры, мезенхимальные клетки. Остеобласты проникают в гаверсовы каналы и через 18 мес. заполняют их костью. Костеобразование начинается на его поверхности и приводит к включению материала в плотную костную ткань. После завершения формирования кости Bio-Oss подвергается медленной резорбции, которая может длиться от 20 [Wallace S. S., Froum S. J., 1996] до 44 мес. [Avera S. P., 1997]. Пломбировка полостных дефектов реплантата этим материалом способствовала более быстрому и полноценному течению репаративных процессов, предупреждала развитие осложнений, связанных с нагноением и переломом реплантата. Пересадка биоматериала, обладающего высокими остеоиндуктивными свойствами, в васкуляризированную костную полость, приводила к активному формированию новообразованных остеогенных структур в центральной части реплантата, быстрому и равномерному его замещению органным регенератом. Применение деминерализированного аллогенного матрикса для пломбирования костных полостей реплантата мы считаем показаным у детей, так как забор губчатой аутогенной кости сопровождается дополнительной травмой. Активное течение костеобразовательных процессов у детей приводит к быстрой ассимиляции таких трансплантатов, к формированию на их месте к концу 10 - 14 месяцев органотипичного регенерата. Эффект направленной тканевой регенерации достигался разобщением слизистой и запломбированных участков трансплантата резорбируемой мембраной «Bio-Gide», натуральная белковая структура которой является защитным барьером, способствующим заживлению мягких тканей и оптимальной регенерации кости. У всех наблюдаемых нами больных на месте реплантата сформировался костный регенерат необходимой формы, объема и размеров, и были получены не только хорошие эстетические и функциональные результаты. Важно подчеркнуть, что реплантат, в отличие от пересадки других трансплантатов, обеспечивает точное анатомическое восстановление альвеолярного края и протезного ложа. Достаточный объем костной ткани, правильное соотношение альвеолярных частей челюстей в послеоперационном периоде делают возможным осуществление полноценной послеоперационной реабилитации больных с использованием частичных съемных протезов. Между тем, проблема создания полноценного протезного ложа при использовании других пластических материалов для замещения дефектов нижней челюсти (гребня подвздошной кости, аллогенных и других трансплантатов) остается одной из наиболее сложных и практически нерешенной ( Плотников Н. А., Никитин А. А. Спиридонова Н. З. 1993). Полное соответствие реплантата восполняемому сегменту кости позволяет решить еще одну важную задачу, от которой в значительной мере зависит исход операции - проблему стабильно¬го соединения пересаженной кости с фрагментами нижней челюсти, что немаловажно в детском возрасте, так как межчелюстная иммобилизация не всегда возможна. Концы реплантата и фрагментов нижней челюсти оптимально соответствуют друг другу, при стабильном остеосинтезе создаются благоприятные условия для течения репаративных процессов. При этом нет необходимости проведения остеотомии нижней челюсти при резекции ее по типу плоскостной, как это делают многие исследователи, для обеспечения наибольшего контакта реплантата с костными фрагментами и для создания необходимых условий для их сращения (Биллур Р. К.1995). При стабильном остеосинтезе, как показали клинические наблюдения, вертикальная остеотомия обеспечивают достаточный контакт реплантата с костным ложем реципиента. Особенно удобно для фиксации костных фрагментов использовать Ti-Ni минипластины. Они обеспечивают прочное в состоянии динамичной компрессии соединение костных фрагментов, раннюю функциональную нагрузку на жевательный аппарат, исключают межчелюстную иммобилизацию в послеоперационном периоде. Наши клинические наблюдения показали, что реплантация резецированного сегмента кости, подвергнутого экстракорпоральному замораживанию, показана при сохранении им необходимых механических свойств и успешно может быть использована при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти. Высокая эффективность, доступность и простота метода позволяют рекомендовать его в практику лечебных учреждений. Выводы: реплантация сегмента кости, подвергнутого экстракорпоральному замораживанию, показана при сохранении им необходимых механических свойств после резекции нижней челюсти по поводу доброкачественных опухолей и опухолевидных образований. Реплантат может быть использован в чистом виде или в сочетании с алло- брефо- и аутотканями. Выбор биоматериала, используемого для пломбировки костных полостей в реплантате, следует производить с учетом характера дефекта, состояния воспринимающего ложа и возраста больного. Технология подготовки реплантата резецированного сегмента нижней челюсти, пораженного доброкачественной опухолью, должна включать его механическую обработку, замораживание в жидком азоте. Клинические наблюдения показали, что реплантация кости разработанным методом при хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти исключает рецидив заболевания, обеспечивает формирование органотипичного регенерата с хорошими анатомо-функционапьными и эстетическим результатами. Высокая эффективность, простота и малая травматичноетъ разработанного метода позволяют рекомендовать его для внедрения в практику лечебных учреждений при реабилитации больных с доброкачественными опухолями и опухолевидными образованиями нижней челюсти. Практические рекомендации: 1. Перед операцией резекции челюсти необходимо провести биопсию опухоли для уточнения диагноза. 2. В предоперационном периоде необходимо проводить компьютерную томографию нижней челюсти, для определения локализации поражения и определения объема резецируемой кости. 3. При хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опухолевидных образований нижней челюсти у детей, целесообразно использовать метод экстракорпорального замораживания резецированного сегмента кости и его реплантацию по разработанным нами показаниям. 4. Технология подготовки реплантата к пересадке должна включать его механическую обработку и замораживание в жидком азоте. 5. Для пломбировки костных полостей в реплантате целесообразно применять аллогенный деминерализованный костный матрикс. 6. Для фиксации костных фрагментов использовать Ti-Ni минипластины. Список литературы: 1. Combined method of treatment of jaws benign tumours Including cryosurgery, 18 Congress of the IAMF3, In Leuven, Belgium. 1993.- P. 28 - 29. (Соавт. Plotnlkov N.A., Nikltln A.A., Spiridonova N.Z.). 2. Лечение доброкачественных опухолей нижней челюсти методом резекции, экстракорпорального замораживания пораженного сегмента кости и реплантации. Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении.- Новосибирск, 1994.- С. 90 (Соавт.: Сысолятин П.Г., Савельев В.И., Железный П.А., Сысолятин С.П.). 3. Rigid Osteosynthesls by Devlcas of Alloys with Shape-memorising Effect in Cranlo-Maxillofaclal Surgery J. of Cranio-Maxillo-Faclal Surgery. 1984. (Соавт.; Sysolyatln P.G., Qunter V.E.,. Sysolyatln S.P,.. Makarcva J.M,. Tltarenko A.V). 4. Лечение доброкачественных опухолей нижней челюсти методом реплантации кости, обработанной низкими температурами Челюстно-лицевая хирургия.- 1994.- N1.- С. 1-6 (Соавт.: Сысолятин П.Г., Железный П.А., Вольфовский В.З., Сысолятин С.П.) 5. B. Treatment of Benign Tumors of the Mandible by Resecti¬on, Extra-Corporal Freezing and Replantation of the Affected Bone Segment of Cranlo-Maxillo-Pacial Surgery. 1994. (Соавт,: Sysolyatin P.Q., Zheleznly P.A.. Volfovskly V.Z., Sysolyatln S.P.). 6. Complicatlons and their prophylaxis in the use of allogenic bone In the reconstructive surgery of mandible and the temporomaridlbular joint // 3d European conference of tissue banking and clinical Application of grafts.- Viena (Austria), 1994.- P. 75 (Соавт.:. Sysolyatin P.G., Sysolyatin S.P, Pushkarev V.P., Makarova J.A,). 7. Лечение доброкачественных опухолей нижней челюсти методом реплантации кости, обработанной низкими температурами. – Р. К. Биллур. Омск, 1995.
|
|
|
